RHC-157825-Virtual-Filming-INDATALK-Presentation-2-V2A-SRT.srt Russian (ru) subtitles

Subtitle preview:

1
00:00:12,920 --> 00:00:14,680
Спасибо, что пригласили меня сюда.

2
00:00:14,680 --> 00:00:17,840
чтобы рассказать о патофизиологии
гипертензии с низким уровнем ренина

3
00:00:17,840 --> 00:00:20,240
и ее последствиях для контроля
артериального давления.

4
00:00:20,240 --> 00:00:23,440
Я Эрика Джонс. Я нефролог из Кейптауна,
Южная Африка.

5
00:00:23,440 --> 00:00:27,560
Это мои заявления и оговорки.

6
00:00:27,560 --> 00:00:31,000
Ренин-ангиотензин-альдостероновая
система - это замкнутый цикл,

7
00:00:31,000 --> 00:00:34,560
где ренин вырабатывается в почках,
затем активирует

8
00:00:34,560 --> 00:00:38,400
ангиотензин 2, который затем
активирует рецептор ангиотензина

9
00:00:38,400 --> 00:00:40,680
для избыточной выработки альдостерона

10
00:00:40,680 --> 00:00:43,320
и это приводит к задержке натрия и воды.

11
00:00:43,320 --> 00:00:45,960
В результате этой активации,

12
00:00:45,960 --> 00:00:48,520
задержка натрия и воды, существует
петля обратной связи,

13
00:00:48,520 --> 00:00:51,000
которая приводит к ингибированию
ангиотензиногена

14
00:00:51,000 --> 00:00:54,960
и снижению выработки ренина.

15
00:00:54,960 --> 00:00:57,120
В определенных условиях

16
00:00:57,120 --> 00:00:58,840
происходит подавление

17
00:00:58,840 --> 00:01:01,240
ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы.

18
00:01:01,240 --> 00:01:04,280
Мы видим это у людей африканского
происхождения.

19
00:01:04,280 --> 00:01:05,200
Одна из причин этого

20
00:01:05,200 --> 00:01:10,640
заключается в отборе геномов,
удерживающих натрий, активации

21
00:01:10,640 --> 00:01:15,960
или увеличении числа однонуклеотидных
полиморфизмов

22
00:01:15,960 --> 00:01:18,680
в определенных генах, таких как
натриевый канал

23
00:01:18,680 --> 00:01:20,840
в дистальных извитых канальцах почек,

24
00:01:20,840 --> 00:01:22,960
что затем вызывает избыточную
задержку натрия.

25
00:01:22,960 --> 00:01:27,040
В результате активации натриевого
канала вы получаете обратную связь

26
00:01:27,040 --> 00:01:32,040
с отрицательной обратной связью
с ренин-ангиотензин-альдостероновой
системой.

27
00:01:32,360 --> 00:01:37,200
Это затем приводит к задержке натрия,
чувствительности к соли, и когда вы

28
00:01:37,200 --> 00:01:42,800
добавляете токсичность многих аспектов
нашей жизни,

29
00:01:42,800 --> 00:01:46,800
таких как малоподвижный образ жизни,
ожирение, диабет и все

30
00:01:46,800 --> 00:01:49,280
плохие привычки, которые у нас есть,

31
00:01:49,280 --> 00:01:53,400
мы приходим к некоторому хаосу,
который затем приводит к микрососудистым
адаптациям,

32
00:01:53,400 --> 00:01:55,880
вазоконстрикции, ремоделированию сердца

33
00:01:55,880 --> 00:01:58,440
и действительно сложной гипертензии.

34
00:02:01,320 --> 00:02:05,320
Очень кратко, задержка натрия приводит
к нарушению

35
00:02:05,320 --> 00:02:07,240
выведения натрия, перегрузке натрием,

36
00:02:07,240 --> 00:02:09,960
снижению активности ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы,

37
00:02:09,960 --> 00:02:11,160
активации ренина

38
00:02:11,160 --> 00:02:14,640
ангиотензин-альдостероновой системы
с различными другими факторами,

39
00:02:14,640 --> 00:02:17,320
приводящими к солечувствительной
гипертензии

40
00:02:17,320 --> 00:02:22,320
и раннему старению сосудов и избыточной
сердечно-сосудистой реактивности.

41
00:02:22,480 --> 00:02:25,960
Это приводит к избыточной
сердечно-сосудистой заболеваемости
и смертности

42
00:02:25,960 --> 00:02:28,720
, которые мы видим в странах Африки
к югу от Сахары.

43
00:02:28,720 --> 00:02:32,320
Но важным моментом этой патофизиологии
и понимания

44
00:02:32,320 --> 00:02:34,560
ее является то, что теперь мы можем
понять важность

45
00:02:34,560 --> 00:02:37,520
повторного использования диуретика,
для солевой чувствительности

46
00:02:37,520 --> 00:02:39,760
и использования блокатора кальциевых
каналов

47
00:02:39,760 --> 00:02:42,520
для снижения сердечно-сосудистой
реактивности

48
00:02:42,520 --> 00:02:45,440
и более раннего старения сосудов.

49
00:02:45,440 --> 00:02:49,040
А также в другой ситуации, когда диуретик
в комбинации

50
00:02:49,040 --> 00:02:54,040
с блокатором кальциевых каналов,
актуален для пожилых людей.

51
00:02:54,160 --> 00:02:57,600
Причина этого, опять же, снижение регуляции

52
00:02:57,600 --> 00:03:01,280
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и с
возрастом,

53
00:03:01,280 --> 00:03:05,200
мы видим снижение ренина, снижение альдостерона

54
00:03:05,200 --> 00:03:10,720
как нормальный процесс, связанный со старением.

55
00:03:10,720 --> 00:03:15,440
В то же время, мы видим изолированную систолическую
гипертензию,

56
00:03:15,440 --> 00:03:19,040
потому что с возрастом кровяное давление падает.

57
00:03:19,040 --> 00:03:20,560
Это диастолическое кровяное давление падает,

58
00:03:20,560 --> 00:03:25,560
а систолическое кровяное давление увеличивается.

59
00:03:26,320 --> 00:03:30,160
Причина этого - жесткость артерий,

60
00:03:30,160 --> 00:03:32,600
поэтому, по сути, когда пульсовая волна идет вниз

61
00:03:32,600 --> 00:03:35,680
по основным артериям, она затем отскакивает назад.

62
00:03:35,680 --> 00:03:39,560
При жестких артериях это обратное давление
усиливается

63
00:03:39,560 --> 00:03:44,560
и это приводит к изолированной систолической
гипертензии у пожилых людей.

64
00:03:44,760 --> 00:03:48,200
В результате этого, руководства рекомендуют
использовать

65
00:03:48,200 --> 00:03:51,120
тиазидоподобные диуретики и блокаторы кальциевых
каналов

66
00:03:51,120 --> 00:03:55,560
у пожилых людей и людей африканского
происхождения.

67
00:03:55,560 --> 00:03:59,320
Переходя к доказательствам в поддержку этих
рекомендаций,

68
00:03:59,320 --> 00:04:00,440
Я обращусь к Нилу Поултеру.

69
00:04:01,960 --> 00:04:06,320
Большое спасибо, Эрика. Итак, чтобы

70
00:04:06,320 --> 00:04:09,720
оттолкнуться от той предыстории, которую Эрика нам
дала,

71
00:04:09,720 --> 00:04:14,360
мне приятно взглянуть на некоторые доказательства и
руководства

72
00:04:14,360 --> 00:04:17,720
относительно использования блокаторов кальциевых
каналов и диуретиков

73
00:04:17,720 --> 00:04:22,040
в сочетании для лечения гипертензии. Слайд о
конфликте интересов.

74
00:04:22,040 --> 00:04:26,760
Я не думаю, что у меня есть, но я показываю это
для политкорректности.

75
00:04:26,760 --> 00:04:28,600
Давайте немного вернемся в историю, здесь

76
00:04:28,600 --> 00:04:31,640
вы видите сейчас 13, 14 лет назад,

77
00:04:31,640 --> 00:04:33,960
рекомендации NICE, которые вышли из британского

78
00:04:33,960 --> 00:04:37,520
и ирландского руководства Общества по гипертонии
до этого.

79
00:04:37,520 --> 00:04:41,280
Они стратифицировали начальную терапию первой
линии

80
00:04:41,280 --> 00:04:45,360
на основе возраста и этнической принадлежности.

81
00:04:45,360 --> 00:04:50,240
Если вам до 55 лет, вы получаете препарат A, то есть
ACE или ARB.

82
00:04:50,240 --> 00:04:55,080
Если вам больше 55 лет или вы африканского или
афро-карибского происхождения, вы получаете препарат C

83
00:04:55,080 --> 00:04:59,080
блокатор кальциевых каналов или звездочку,

84
00:04:59,080 --> 00:05:09,080
тиазидоподобный диуретик. Итак, если мы сейчас
скажем. Вот, вы видите.

85
00:05:09,080 --> 00:05:11,240
Это важная вещь, на которую мы сейчас собираемся
смотреть,

86
00:05:11,240 --> 00:05:13,960
это тот факт, что тиазидные диуретики

87
00:05:13,960 --> 00:05:17,480
были возможной альтернативой блокаторам
кальциевых каналов

88
00:05:17,480 --> 00:05:22,480
для тех, кому 55 лет, или для тех, кто имеет
африканское карибское происхождение.

89
00:05:24,000 --> 00:05:27,360
Как классифицируется кровяное давление,

90
00:05:27,360 --> 00:05:31,000
распределяется ли оно по возрасту? Здесь вы видите
внизу

91
00:05:31,000 --> 00:05:33,560
возрастные группы до 40 лет и старше 80

92
00:05:33,560 --> 00:05:36,880
и изолированная систолическая гипертензия серым
цветом.

93
00:05:36,880 --> 00:05:39,840
Вы видите, что с возраста 50 лет и старше,

94
00:05:39,840 --> 00:05:43,240
ISH - преобладает изолированная систолическая.

95
00:05:43,240 --> 00:05:48,240
Так что происходит, когда мы имеем дело с пожилыми
пациентами в исследованиях?

96
00:05:48,920 --> 00:05:51,440
Испытание SHEP, это пожилые пациенты

97
00:05:51,440 --> 00:05:55,680
и вы видите преимущества. Хлорталидон,
тиазидоподобный диабетик, был использован.

98
00:05:55,680 --> 00:05:57,440
Вот коэффициенты риска.

99
00:05:57,440 --> 00:06:02,440
Большие преимущества при инсульте, ИМ, общем
сердечно-сосудистом заболевании и всех смертях.

100
00:06:02,720 --> 00:06:06,920
Итак, тиазидоподобный диуретик работает у этих
пожилых людей.

101
00:06:06,920 --> 00:06:09,280
пациентов с изолированной систолической
гипертензией.

102
00:06:10,400 --> 00:06:14,080
Еще одно исследование, опять же у
пожилых пациентов, SYST-EUR

103
00:06:14,080 --> 00:06:19,160
исследование, на этот раз с использованием
нитрендипина, а не блокатора кальциевых

104
00:06:19,520 --> 00:06:22,200
каналов, который, я думаю, сейчас
уже не так часто используется.

105
00:06:22,200 --> 00:06:26,600
Но по сравнению с плацебо, и здесь вы
видите эти большие преимущества: инсульт

106
00:06:26,600 --> 00:06:31,800
все сердечно-сосудистые события и все
кардиологические события, большие

107
00:06:31,800 --> 00:06:33,840
преимущества в пользу
дигидропиридинового кальция

108
00:06:33,840 --> 00:06:36,800
блокатора каналов, нитрендипина.

109
00:06:37,800 --> 00:06:42,080
Итак, подводя итог выводам для пожилых
людей, более десяти лет назад

110
00:06:42,080 --> 00:06:47,280
большинство случаев гипертонической
систолии является более серьезным

111
00:06:47,280 --> 00:06:50,240
предиктором серьезных неблагоприятных
сердечно-сосудистых событий,

112
00:06:50,240 --> 00:06:52,960
чем диастолическое кровяное давление

113
00:06:52,960 --> 00:06:56,360
и это особенно верно для пожилых
пациентов.

114
00:06:56,360 --> 00:06:59,440
Блокаторы кальциевых каналов и
тиазидоподобные диуретики

115
00:06:59,440 --> 00:07:01,160
являются наиболее эффективными
средствами

116
00:07:01,160 --> 00:07:04,240
для снижения систолического и
кровяного давления.

117
00:07:04,240 --> 00:07:09,240
Сейчас нет времени это показывать,
особенно при изолированной систолической

118
00:07:09,440 --> 00:07:13,000
гипертензии. Наилучшие доказательства
из клинических исследований для

119
00:07:13,000 --> 00:07:17,320
предотвращения сердечно-сосудистых
событий с использованием диуретиков -

120
00:07:17,320 --> 00:07:19,400
это индапамид или хлорталидон, а не
тиазид.

121
00:07:19,400 --> 00:07:22,040
Наилучшие доказательства из клинических
исследований для предотвращения

122
00:07:22,040 --> 00:07:25,480
сердечно-сосудистых событий с
использованием дигидропиридинового

123
00:07:25,480 --> 00:07:29,320
блокатора кальциевых каналов - это
амлодипин. Итак, как насчет

124
00:07:29,320 --> 00:07:32,920
комбинации тиазидоподобного диуретика
и блокатора кальциевых каналов?

125
00:07:32,920 --> 00:07:36,240
Что ж, хотя рандомизированные данные,
оценивающие

126
00:07:36,240 --> 00:07:40,040
C+D, CCB, являющиеся диуретиком,
ограничены.

127
00:07:40,040 --> 00:07:42,720
Кажется вероятным, что для больших
подгрупп,

128
00:07:42,720 --> 00:07:45,120
особенно для тех, у кого изолированная
систолическая,

129
00:07:45,120 --> 00:07:47,960
что комбинация этих двух групп
лекарств,

130
00:07:47,960 --> 00:07:49,200
например, индапамид

131
00:07:49,200 --> 00:07:54,200
плюс амлодипин была бы оптимальной
комбинацией лечения.

132
00:07:54,360 --> 00:07:56,480
Между тем, индапамид

133
00:07:56,480 --> 00:07:59,120
с периндоприлом или без него был
очень эффективен

134
00:07:59,120 --> 00:08:04,040
в исследовании HYVET у очень пожилых
людей.

135
00:08:04,040 --> 00:08:07,840
Теперь давайте посмотрим, что
рекомендуют руководства по

136
00:08:07,840 --> 00:08:10,480
этнической принадлежности, мы разобрались
с возрастом. А как насчет этнической

137
00:08:10,480 --> 00:08:12,880
принадлежности? Вы видите здесь
стратифицированные, это руководства

138
00:08:12,880 --> 00:08:18,800
с 2014 по 2020 год со всего мира.
Стратифицированные по этнической

139
00:08:18,800 --> 00:08:21,720
принадлежности, черные сверху,
нечерные снизу.

140
00:08:21,720 --> 00:08:25,480
Если вы посмотрите здесь на эти
руководства, то это хаос.

141
00:08:25,480 --> 00:08:30,880
Это может быть любая из трех возможных
комбинаций A+C, A+D или

142
00:08:30,880 --> 00:08:33,800
C+D, эта только C+D,

143
00:08:33,800 --> 00:08:36,440
эта дает две комбинации и т.д.

144
00:08:36,440 --> 00:08:38,800
Причина этого в том, что у нас не было

145
00:08:38,800 --> 00:08:42,400
доказательств для чернокожих пациентов
в исследованиях,

146
00:08:42,400 --> 00:08:44,560
у нас не было конкретных
доказательств для этого.

147
00:08:45,680 --> 00:08:47,880
Какие доказательства у нас есть

148
00:08:47,880 --> 00:08:53,120
для этой комбинации C+D, о которой мы
упоминали ранее?

149
00:08:54,800 --> 00:08:56,960
Что ж, это фактически встроено в
исследования

150
00:08:56,960 --> 00:08:59,320
A+D, их очень мало

151
00:08:59,320 --> 00:09:02,920
C+D испытания, основанные на информированной практике.

152
00:09:02,920 --> 00:09:06,400
Лучшие доказательства у нас есть из исследования VALUE.

153
00:09:06,400 --> 00:09:10,640
В котором валсартан плюс тиазид против амлодипина.

154
00:09:10,640 --> 00:09:13,720
Плюс тиазид в группах высокого риска.

155
00:09:13,720 --> 00:09:18,240
Здесь вы видите краткое изложение результатов этого
исследования,

156
00:09:18,240 --> 00:09:20,640
валсартан/тиазид, амлодипин/тиазид.

157
00:09:20,640 --> 00:09:23,280
Так что это действительно валсартан против амлодипина,

158
00:09:23,280 --> 00:09:27,840
и в целом не было существенной разницы между
двумя группами,

159
00:09:27,840 --> 00:09:31,840
однако, это разбивка первичной конечной точки.

160
00:09:31,840 --> 00:09:34,160
Группа амлодипина получила значительную

161
00:09:34,160 --> 00:09:37,600
пользу в плане защиты от инфаркта миокарда,

162
00:09:37,600 --> 00:09:38,840
по сравнению с БРА,

163
00:09:38,840 --> 00:09:42,080
но это немного старая история в отношении БРА.

164
00:09:43,560 --> 00:09:46,040
Другая интересная вещь здесь - они сделали
подгруппу.

165
00:09:46,040 --> 00:09:46,480
Они посмотрели,

166
00:09:46,480 --> 00:09:48,160
как быстро упало кровяное давление

167
00:09:48,160 --> 00:09:52,400
и поскольку оно упало быстрее с амлодипином, чем с
БРА,

168
00:09:52,400 --> 00:09:55,800
и чем быстрее кровяное давление, тем лучше польза

169
00:09:55,800 --> 00:10:00,800
на основе времени снижения кровяного давления.

170
00:10:01,400 --> 00:10:04,920
Теперь давайте посмотрим на подгруппы гипертензии.

171
00:10:04,920 --> 00:10:07,920
Я собрал этот слайд, просто думая о подгруппах,

172
00:10:07,920 --> 00:10:10,120
общие подгруппы, которые мы видим на практике.

173
00:10:10,120 --> 00:10:12,680
Я выделил два, о которых мы сейчас говорим,

174
00:10:12,680 --> 00:10:15,320
изолированная систолическая или очень пожилые,

175
00:10:15,320 --> 00:10:18,440
и доказательства из исследований SYST-EUR и SHEP

176
00:10:18,440 --> 00:10:22,520
с использованием либо дигидропиридинового блокатора
кальциевых каналов,

177
00:10:22,520 --> 00:10:24,800
либо тиазидоподобного, и высокое в очень пожилом
возрасте

178
00:10:24,800 --> 00:10:29,400
было тиазидоподобным плюс для большинства и
ингибитор АПФ.

179
00:10:29,400 --> 00:10:34,040
Что касается этнической принадлежности для чернокожих
пациентов, исследование CREOLE

180
00:10:34,040 --> 00:10:37,040
оценило три различных комбинации лекарств

181
00:10:37,040 --> 00:10:39,560
у чернокожих пациентов в странах Африки к югу от
Сахары.

182
00:10:39,560 --> 00:10:43,280
Конечной точкой было амбулаторное систолическое
кровяное давление.

183
00:10:43,280 --> 00:10:45,440
Это лучшее, что у нас есть в этой ситуации.

184
00:10:45,440 --> 00:10:48,080
Но это показало, что блокатор кальциевых каналов АПФ

185
00:10:48,080 --> 00:10:50,360
или блокатор кальциевых каналов

186
00:10:50,360 --> 00:10:53,240
диуретик был комбинацией, которой следует
отдавать предпочтение.

187
00:10:55,400 --> 00:10:58,280
В заключение, еще раз,

188
00:10:58,280 --> 00:11:00,960
то, что мы даем нашим пациентам, должно
определяться

189
00:11:00,960 --> 00:11:02,880
целостным подходом.

190
00:11:02,880 --> 00:11:05,920
Здесь вы видите, что этому парню слева нужно
кое-что

191
00:11:05,920 --> 00:11:09,760
привести в порядок, его курение, его алкоголь,
его огромный живот.

192
00:11:09,760 --> 00:11:13,960
Нам нужно разбить это и соответственно
распределить таблетки.

193
00:11:13,960 --> 00:11:16,560
Большинству наших пациентов нужно как минимум
два лекарства,

194
00:11:16,560 --> 00:11:19,680
многим нужно три препарата, снижающих кровяное
давление,

195
00:11:19,680 --> 00:11:22,000
но для большинства нужно два,

196
00:11:22,000 --> 00:11:25,080
затем добавление статина. Нет времени это
обсуждать.

197
00:11:25,080 --> 00:11:28,640
Это то, что, я думаю, должно быть почти рутиной.

198
00:11:28,640 --> 00:11:31,400
И если мы можем дать все эти три вещи вместе

199
00:11:31,400 --> 00:11:34,880
в одной таблетке, то их будут принимать более
эффективно

200
00:11:34,880 --> 00:11:38,440
и пациентам станет намного лучше. Спасибо за
внимание.